Volumen 84 N° 2
Año 2019

REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(6): 567-585
Artículo de investigación

Dolor lumbopélvico asociado a discapacidad durante el tercer trimestre de embarazo y su evolución posterior al parto.

Mónica Venegas G., Bernardita Fuentes V., Bernardita Carrasco A., David Cohen S., Magdalena Castro C., Carolina Lemus J., Bettina Cárdenas R., María Soledad Sarasua N., Loreto Cabrera M.

Resumen

El dolor lumbopélvico es una condición muy frecuente, afectando un 50 a 70% de las mujeres durante el embarazo. En la mayoría de los casos ha habido una recuperación al mes o 3 meses postparto. Sin embargo, estudios reportan que la mejoría es incompleta, pudiendo persistir o aumentar años posterior al parto. Esta condición puede causar limitaciones en la vida diaria, provocando algún grado de discapacidad que muchas veces no es abordado con la importancia que se merece. Objetivo. Determinar la prevalencia de dolor lumbopélvico y su relación con el grado de discapacidad durante el tercer trimestre de embarazo y 3 meses postparto. Material y método. Estudio observacional y cohorte prospectivo; la muestra son 81 mujeres estudiadas en su tercer trimestre de embarazo y 3 meses postparto atendidas durante 2014-2015 en el Departamento de Obstetricia & Ginecología, Clínica Las Condes. Se aplicó un cuestionario y el Índice de discapacidad Oswestry en ambas etapas y autoadministrada. El análisis de datos se realizó con STATA10.0. Resultados. El 81,48% de las embarazadas presentaron dolor lumbopélvico, siendo más prevalente y con una asociación significativa en el tercer trimestre (72,84%, p<0,001). El 25,93% de las mujeres lo mantiene después del parto. Existe una asociación significativa entre dolor lumbopélvico y grado de discapacidad (p<0,001), específicamente con actividades de la vida diaria, actividad sexual y actividades domésticas. Conclusiones. Existe una alta prevalencia de dolor lumbopélvico en el embarazo, y un porcentaje no menor lo mantiene postparto, y en ambos casos está asociado a un grado de discapacidad.

PALABRAS CLAVE: Dolor lumbopélvico, Embarazo, Postparto, Prevalencia, Discapacidad

Summary

Lumbopelvic pain is a very frequent condition that affects between 50 to 70% of pregnant women. In many cases have been a recovery over the month or three months postpartum. However, some studies showed an incomplete improvement, so it could persist or increase through years after childbirth. This condition can cause daily life limitations, it is provoking some disability grade, that many times it didn’t understand with the importance that deserve. Aim. To identify the lumbopelvic pain prevalence and the relation with disability grade during the third trimester of pregnancy and three months postpartum. Material and Methods. Observational and prospective cohort study; the sample was 81 women studied in her third trimester of pregnancy and three months postpartum during 2014- 2015 in the “Departamento de Obstetricia & Ginecologia de Clínica Las Condes”. It applied a questionnaire and the Oswestry Disability Index in both stages and self-administered. Data analysis was using STATA 10.0 software. Results. 81, 48% of pregnant showed lumbopelvic pain, there were being more prevalent and significantly associated with third trimester (72, 84%, p<0,001). 25, 93% of women maintained this condition postpartum. There is a significant association between lumbopelvic pain and disability grade (p<0,001), specifically with daily life, sexual and domestic activities. Conclusions. There is a high prevalence of lumbopelvic pain during pregnancy, and not less percentage maintained this condition postpartum, that associated with a high disability grade.

KEY WORDS: Lumbopelvic pain, Pregnancy, Postpartum, Prevalence, Disability.

INTRODUCCIÓN


El dolor lumbar es una de las condiciones musculoesqueléticas más frecuentes a nivel mundial, con una prevalencia entre un 60% a 90% de la población¹. El dolor lumbopélvico (DLP) durante el embarazo es definido como dolor intermitente o continuo, que se ubica en la región lumbar y/o cinturón pélvico, mayor a una semana, afectando a un 50 a 70% de las mujeres2, siendo mucho más prevalente en este periodo3. Su aparición ocurre alrededor de la semana 18° y la máxima intensidad entre la 24° a 36°4. En la mayoría de los casos hay una recuperación al mes o 3 meses postparto5. Sin embargo, estudios reportan que la mejoría es incompleta, por lo que puede persistir o aumentar años después del parto6.


La literatura reporta que cuadros de DLP previos al embarazo, la paridad y el sobrepeso u obesidad, son los principales factores de riesgo para el desarrollo de DLP en el embarazo2,7,8. Las causas se relacionan con los cambios fisiológicos normales durante el embarazo tales como, el aumento de masa corporal, la postura alterada por aumento de la lordosis compensatoria al aumento del tamaño del abdomen9, la laxitud ligamentosa causada por la hormona Relaxina, los cambios de presión intraabdominal e intrauterina y la retención de fluido dentro del tejido conectivo5,9. Por lo que se considera una condición multifactorial10.
La presentación clínica del DLP durante el embarazo varía ampliamente. Se observa que la localización más frecuente es a nivel sacro y glúteo, descrito como profundo, careciendo de distribución radicular3,11. Además, esta localización muchas veces difiere en el curso del embarazo, cambiando desde lumbar a sacro. La intensidad del dolor frecuentemente es moderada, aunque también pueden ser severa e incapacitante4,11.


El grado de discapacidad asociado al DLP en el embarazo en la mayoría de los casos es moderado, y en un 20% se clasifica como severo3, interfiriendo con la vida laboral, el sueño, la vida sexual y las actividades de la vida diaria (AVD)12. Dentro de ellas las más comunes son: girar en la cama, estar de pie o sentada por mucho tiempo, caminar, agacharse, subir y bajar escalas y realizar quehaceres del hogar, generando una menor calidad de vida durante el embarazo13.


La mayoría de las embarazadas con DLP no buscan ni usan tratamientos para el dolor, lo que sugiere una gran necesidad de adoptar modalidades de intervención efectivas basadas en las causas y examen clínico14. Se prefieren actividades educacionales y realización de ejercicios aeróbicos y de estabilización, tanto de forma supervisada como en el hogar15,16. Existe evidencia de moderada calidad que sugiere que el ejercicio reduce la intensidad del dolor, mejora la discapacidad funcional y reduce el número de ausencias laborales por enfermedad17,18, especialmente durante la segunda mitad del embarazo19.


Generalmente las mujeres con DLP se recuperan dentro de los 3 meses postparto, dado que los cambios biomecánicos y hormonales se revierten en gran medida20. Sin embargo, los estudios han demostrado que el dolor persiste en un 75% de los casos a los 3 días postparto; un 54% a los 90 días21 y un 8-20% a los 2 a 3 años20,22. Los factores asociados son muy similares a los del embarazo: edad materna, paridad, IMC alto, tabaco, historia previa de DLP, malas condiciones de trabajo y falta de ejercicio20,21. Esta condición limita las AVD y afecta la calidad de vida, específicamente asociado a falta de sueño, depresión post-parto, fatiga, ansiedad, y limitaciones físicas como levantar o cargar objetos21.


Dado que pocas mujeres se recuperan del DLP a los 3 meses postparto, aquellas que todavía lo presentan, se consideran en riesgo de dolor persistente20,22, implicando un mayor nivel de catastrofismo, kinesiofobia y baja capacidad física. Por lo que es fundamental un enfoque biopsicosocial de evaluación y tratamiento durante el embarazo20,23,24.


De acuerdo con la literatura revisada, en nuestro país no existen estudios que registren la prevalencia, las características, la intensidad y el tiempo del DLP durante el embarazo y postparto. Tampoco relacionan este dolor con el grado de discapacidad que genera y que afecta diferentes ámbitos de su vida. Por lo cual, el objetivo de este estudio es determinar la prevalencia de DLP y su relación con el grado de discapacidad durante el tercer trimestre de embarazo y 3 meses postparto en mujeres atendidas durante 2014-2015 en el Departamento de Obstetricia & Ginecología de Clínica Las Condes, e identificar los factores de riesgo asociados a la mantención del DLP postparto.


MATERIAL Y MÉTODOS


Este estudio es de tipo no experimental, con diseño observacional, cohorte y prospectivo. El muestreo es no probabilístico por conveniencia. Dentro de los criterios de inclusión se estableció que los participantes fueran mujeres mayores de 18 años cursando el tercer trimestre de embarazo que se atendieran en el Departamento de Obstetricia & Ginecología en Clínica Las Condes, entre marzo de 2014 y diciembre de 2015. Quedaron excluidas de la muestra las mujeres con antecedentes de trauma lumbo-pélvico, enfermedad reumatoidea o que hayan sido sometidas a cirugía de columna o pelvis.


La recolección de datos se realizó en el tercer trimestre del embarazo, a través de un cuestionario validado por expertos tanto en la metodología como en el tema de investigación, y fue aplicado de forma escrita y autoadministrado. El cuestionario incluyó preguntas de características sociodemográficas y de descripción del DLP (Anexo 1). Aquellas pacientes que afirmaron la presencia de DLP, además, se les aplicó el Índice de Discapacidad de Oswestry.


La segunda intervención se realizó a los 3 meses postparto (cumplidas las 13-14 semanas postparto) por vía telefónica o correo electrónico, para evaluar la persistencia de DLP y su nivel de discapacidad, utilizando los mismos instrumentos de evaluación con algunas preguntas modificadas en relación con la evolución del dolor (Anexo 2).


El análisis de datos se realizó en el software STATA 10.0, mediante estadística descriptiva y analítica, utilizando el Test Exacto de Fisher para variables categóricas con hipótesis unilateral y el test de Wilcoxon para variables continuas y ordinales, comparando medianas en variables pareadas. Se consideró una diferencia estadísticamente significativa con un valor p < 0,025.


Los documentos relacionados a la entrega de la información y el consentimiento informado fueron presentados y aprobados por el Comité de Ética de Clínica las Condes. El proceso de consentimiento informado se realizó en el control prenatal en el Departamento de Obstetricia & Ginecología de Clínica Las Condes, donde se explicó en detalle aspectos de la investigación y luego se firmó.


RESULTADOS


Se reclutaron 95 mujeres cursando el tercer trimestre de embarazo, durante el período 2014 –2015, de las cuales 81 completaron el estudio en el seguimiento postparto. Dos pacientes presentaron criterios de exclusión y doce pacientes no completaron el estudio en el postparto, observándose un 15% de pérdida de la muestra en el seguimiento.


CARACTERÍSTICAS DE LA MUESTRA


Las variables estudiadas tuvieron una distribución de tipo no normal. La mediana de la edad de las pacientes fue 32 años (entre 23 y 42 años), con una mediana del IMC previo al embarazo de 22,6, durante el embarazo de 26,7 y posterior al parto de 23,3. Las mujeres se encontraban en el tercer trimestre de embarazo, entre la semana 27° y 40°. En la variable paridad, se observa una mediana de partos anteriores al embarazo actual de 1, de los cuales un 48,6% de tipo vaginal y 29,6% cesárea. Con respecto a la realización de actividad física, un 69,1% de la muestra total de mujeres afirman no realizar actividad física durante su embarazo y un 30,9% si realizan, mayoritariamente 2-3 veces por semana. Estos datos varían al dividir la muestra en las mujeres con y sin DLP (Tabla 1). En el seguimiento posterior al parto, se observó que el tipo de parto actual fue mayoritariamente parto vaginal (49,4%), seguido de cesárea (48,2%) y finalmente fórceps (2,5%). El peso del recién nacido en promedio fue de 3,3 kg (entre 2,5 y 5,8 kg).


Descripción del dolor lumbopélvico relacionado con el embarazo


Los resultados del estudio muestran un 81,5% de DLP durante el embarazo, siendo más prevalente (72,8%) y asociado significativamente durante el tercer trimestre del embarazo (p<0,001).


De los factores estudiados, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la edad entre el grupo con DLP y el sin DLP durante el embarazo, siendo las con DLP de mayor edad (p=0.027). Además, se observó que la mayoría de las mujeres que refieren dolor no realizan actividad física (73,9%), sin embargo, no se encuentra una asociación significativa con la presencia o ausencia de DLP. Al igual que con las variables: tipo de parto (p= 0.678), número de partos anteriores al embarazo actual (p= 0.906), IMC previo al embarazo (p=0.874) y IMC en el posparto (valor p=0.941).


En cuanto a la caracterización del dolor durante el embarazo, la media de la intensidad según EVA fue de 6 puntos (mín. 3 – máx. 10). Con respecto a la frecuencia del dolor, la mayoría lo define como intermitente (61,7%), de duración variable y de localización lumbar (40,7%) o púbica (37%). Este análisis fue realizado por región anatómica, sin embargo, hay que considerar que algunas pacientes presentaron dolor en más de una zona, representado en el esquema de localización del dolor. Se observan valores estadísticamente significativos para la presencia de dolor por región, excepto en el caso de dolor en coxis (Tabla 2).
Las mujeres refieren alivio al reposo con datos estadísticamente significativos (p<0,001), lo que no se observa a la realización de ejercicios (p=0,030) ni al alivio con medicamentos (p= 0.210). De las participantes, un 44,4% refiere haber consultado algún médico por esta sintomatología y la mayoría a su ginecólogo. Además, la mayoría nunca ha realizado ejercicios específicos de piso pélvico durante el embarazo (75,3%).


Un 46,9% de las mujeres refiere discapacidad asociada al DLP, y se observa una asociación estadísticamente significativa entre las variables (p<0,001), específicamente en relación con la dificultad en realizar las actividades de caminar (p= 0,001), de agacharse o recoger objetos del suelo (p= 0,001), giros en la cama (p<0,001), actividad sexual (p= 0,007) y actividades domésticas (p= 0,023), no así en actividades laborales. También se observa asociación estadísticamente significativa en el nivel de discapacidad según el Índice de Discapacidad de Oswestry y el DLP (p<0,001) (Tabla 3).


Evolución del dolor lumbopélvico posterior al parto


El 25,9% de las mujeres mantiene el DLP después del parto. De este grupo, la mayoría de las mujeres describen el dolor de intensidad moderada (EVA 3-5), de frecuencia intermitente (22,2%), con episodios de duración menor a una semana (13,6%), que no ha desaparecido entre el embarazo y 3 meses postparto (14,8%) y de localización lumbar (16,1%) (Tabla 2). Además, se observa que un 7,4% de las mujeres con DLP refiere dolor en la episiotomía, lo que puede estar asociado al dolor a nivel genital, perineal y púbico. El 17,3% refiere discapacidad asociada a esta condición, observándose datos significativos (p<0,001) pero, no al evaluar cada una de las actividades por separado con el grado de discapacidad. Existe una asociación significativa entre el puntaje, porcentaje y nivel de discapacidad según el Índice de Discapacidad de Oswestry en las mujeres que refieren DLP en el embarazo y en el postparto (p<0,001) y, entre nivel de discapacidad final del embarazo y posparto (p= 0,024) (Tabla 3). Se analizó el puntaje de discapacidad en el embarazo y postparto, en el cual se observa una mayor distribución para el puntaje de discapacidad en el embarazo, con una mediana de 5 puntos lo que se atribuye a un nivel de discapacidad mínimo. Además, el 95% de la muestra llega a 35 puntos de discapacidad, es decir, entre niveles mínimo y moderado. En el postparto la mediana se sitúa en 0 puntos ya que la mayoría de la muestra no presenta DLP o asociación de este cuadro con discapacidad, existiendo outlayers entre 2 y 26 puntos, es decir, entre niveles mínimos y moderados (Gráfico 1).


DISCUSIÓN


El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia de DLP y su relación con el grado de discapacidad durante el embarazo y 3 meses postparto. Los diferentes estudios a nivel mundial entregan porcentajes muy variables de prevalencia de DLP durante el embarazo, que fluctúan entre un 3,9% a 89,9%⁴. Esto se debe a la variada terminología que se utiliza para definir este dolor, ya que algunos autores separan en quienes presentan dolor del cinturón pélvico, del dolor lumbar relacionado con el embarazo. Sin embargo, ambas condiciones están relacionadas a la misma entidad patológica y origen4,10. La persistencia postparto ha sido reportada entre 5-40% transcurrido 6 meses después del parto4,22 y un 8-20% después de 2 a 3 años19,20.


Los resultados de esta investigación muestran una prevalencia de DLP durante el embarazo de 81,5% y una persistencia a los 3 meses postparto de 25,9%. Estos valores se encuentran cercanos al máximo reportado, lo cual se podría atribuir a que abarca el dolor tanto en la región lumbar como cinturón pélvico. Además, al ser un estudio longitudinal y de seguimiento, comprende un mayor número de mujeres con dolor en una etapa particular del embarazo. Esta alta prevalencia sugiere que el DLP durante el embarazo y su persistencia postparto es un problema de salud pública2,4, por lo cual se debe considerar una intervención clínica basada en la evidencia que incluya programas educativos, ejercicio y terapia manual18,19.


Con respecto a los factores de riesgo, no se observan asociaciones significativas, debido a la poca variabilidad de los datos en la muestra. Sin embargo, en estudios con mayor tamaño muestral se observan datos estadísticamente significativos2,8. Con respecto a la paridad, la literatura la describe como un factor predictor importante de DLP relacionado al embarazo25, puesto que constituye un antecedente histórico de dolor para futuros embarazos, pero no tuvo asociación positiva con el DLP25.


De acuerdo a nuestros hallazgos, el DLP tanto en el período del embarazo como en el postparto se asocia a un mayor grado de discapacidad, lo que afecta en actividades domésticas, de la vida diaria, el sueño y actividad sexual4,6,20. Esto repercute en la calidad de vida y estado de salud, por lo tanto, no debe ser considerado como algo normal8. A diferencia de otros estudios, la realización de actividades laborales no se asocia significativamente con mayor grado de discapacidad, quizás porque la mayoría de la muestra se encontraba con licencia prenatal, no afectando esta variable.


La principal fortaleza del estudio es la generación de nueva información con respecto a la prevalencia, caracterización clínica, factores de riesgo de DLP en el embarazo y seguimiento postparto en población chilena. Esto permite tener una visión global e integral de esta condición para buscar alternativas de tratamiento. Las debilidades se relacionan con las características de la muestra, ya que al ser pequeña y de un solo centro de salud, con condiciones sociales, educacionales y económicas muy similares, no demostraron asociación significativa. Por lo que se debe considerar estudiar poblaciones distintas, atendidas en centros de salud pública para abordar mayor población en Chile. Otro aspecto por mejorar es la metodología, ya que solo se utilizaron cuestionarios autoadministrados para la evaluación del dolor, no así, un examen físico y pruebas funcionales que permitan confirmar el diagnóstico y presentación clínica del DLP. En nuestro estudio, la mayoría de las mujeres consultó a su gineco obstetra por este dolor y no a un especialista, lo cual puede influir en un adecuado diagnóstico y derivación.


CONCLUSIONES


Con los resultados de esta investigación, se puede concluir que la prevalencia de DLP en el embarazo es alta y se mantiene en un alto porcentaje posterior al parto, asociado significativamente con un mayor grado de discapacidad, afectando las actividades domésticas, de la vida diaria y actividad sexual.

Bibliografía

1. Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain C, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Annals of Rheumatic Diseases 2014;73: 968-974.
2. Al‐Sayegh NA, Salem M, Dashti L, Al‐Sharrah S, Kalakh S, Al‐Rashidi R. Pregnancy‐related lumbopelvic pain: prevalence, risk factors, and profile in Kuwait. Pain Medicine 2012;13: 7-1081.
3. Mens JM, Huis in 't Veld YH, Pool-Goudzwaard A. Severity of signs and symptoms in lumbopelvic pain during pregnancy. Manual Therapy 2012;17: 175-179.
4. Munjin M, Rojas J. Dolor lumbar relacionado al embarazo. Rev Chil Obst Ginecol 2007; 72(4): 258-265.
5. Casagrande D, Gugala Z, Clark SM, Lindsey RW. Low back pain and pelvic girdle pain in pregnancy. J Am Acad Orthop Surg 2015;23: 539-549.
6. Noren L, Ostgaard S, Johansson G, Ostgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow-up. Eur Spine J 2002, 11(3): 71-267.
7. Mogren IM, Pohjanen AI. Low back pain and pelvic pain during pregnancy: prevalence and risk factors. Spine 2005; 30: 983-991.
8. Wang SM, Dezinno P, Maranets I, Berman MR, Caldwell-Andrews AA, Kain ZN. Low back pain during pregnancy: prevalence, risk factors, and outcomes. Obstet Gynecol 2004; 104(1): 65-70.
9. Morino S, Takahashi M, Tanigawa A, Nishiguchi S, Fukutani N, Adachi D, et al. Association of Lumbopelvic Pain with Pelvic Alignment and Gait Pattern during Pregnancy. J Womens Health Issues Care 2017; 6: 2.
10. Wu W, Meijer O, Bruijn S. Gait in Pregnancy – related Pelvic girdle Pain: amplitudes, timing and coordination of horizontal trunk rotations. Eur Spine J 2008;17: 1160-1169.
11. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, et al. Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP): Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J 2004;13(7): 575-589.
12. Mogren I. Perceived health, sick leave, psychosocial situation, and sexual life in women with low-back pain and pelvic pain during pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2006; 85: 647-656.
13. Olsson C, Nilsson-Wikmar L. Health-related quality of life and physical ability among pregnant women with and without back pain in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83: 351.
14. Chang HY, Jensen MP, Lai YH. How do pregnant women manage lumbopelvic pain? Pain management and their perceived effectiveness. J Clin Nurs 2015, 24(9-10), 1338-1346.
15. Miquelutti MA, Cecatti JG, Makuch MY. Evaluation of a birth preparation program on lumbopelvic pain, urinary incontinence, anxiety and exercise: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth 2013, 13(1):154.
16. Stuge B., Lærum E., Kirkesola G., Vøllestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specific stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine 2004, 29(4), 351-359.
17. Liddle SD, Pennick V. Interventions for preventing and treating low‐back and pelvic pain during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2015, 9.
18. Van Benten, E., Pool, J., Mens, J., Pool-Goudzwaard, A. Recommendations for physical therapists on the treatment of lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review.
J Orthop Sports Phys Ther 2014, 44(7), 464-A15.
19. Garshasbi A. and Faghih Zadeh S. The effect of exercise on the intensity of low back pain in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet 2005, 88: 271-275.
20. Gutke, A., Lundberg, M., Östgaard, H. C., Öberg, B. Impact of postpartum lumbopelvic pain on disability, pain intensity, health-related quality of life, activity level, kinesiophobia, and depressive symptoms. Eur Spine J 2011, 20(3), 440-448.
21. Tseng PC, Puthussery S, Pappas Y, Gau ML. A systematic review of randomized controlled trials on the effectiveness of exercise programs on Lumbo Pelvic Pain among postnatal women. BMC Pregnancy Childbirth 2015, 15: 316.
22. Noren L, Ostgaard S, Johansson G, Ostgaard HC. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year follow up. Eur Spine J 2002, 11: 267-271.
23. Christina B. Olsson, Lena Nilsson-Wikmar, Wilhelmus J.A. Grooten. Determinants for lumbopelvic pain 6 months postpartum. Disabil Rehabil 2011, 34(5): 42-416.
24. Vøllestad NK, Stuge B. Prognostic factors for recovery from postpartum pelvic girdle pain. Eur Spine J 2009, 1: 718.
25. Bastiaanssen, J. M., de Bie, R. A., Bastiaenen, C. H., Essed, G. G., Van den Brandt, P. A. A historical perspective on pregnancy-related low back and/or pelvic girdle pain. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 2005, 120(1): 3-14.

Imágenes

Tabla 1. Características de las pacientes con y sin dolor lumbopélvico (n=81).

Tabla 2. Características del dolor lumbopélvico en el embarazo y postparto (n=81).

Tabla 3. Nivel de discapacidad asociado al dolor lumbopélvico (Índice de Oswestry) (n=81).